Entrevista del mes: Julio Díaz y Cristina Linares
Escuela Nacional de Sanidad, Instituto de Salud Carlos III
Según los cálculos de la Organización Mundial de la Salud, el 23% de todas las muertes registradas en el mundo –12,6 millones en 2012– se debe a causas ambientales, y al menos 8,2 millones de ellas pueden atribuirse a enfermedades no transmisibles de origen medioambiental. Los países de ingresos bajos y medianos son los más afectados por las enfermedades relacionadas con la contaminación, que aquejan en mayor proporción a los niños (UNEP, 2017).
Entre estos factores ambientales destacan la contaminación atmosférica química. Cada año mueren 6,5 millones de personas como consecuencia del aire de mala calidad; 4,3 millones de esas muertes se deben a la contaminación del aire en los hogares. 1 de cada 9 muertes que se producen en el mundo están relacionadas con la contaminación del aire, según recientes informes de la ONU (UNEP, 2017). Pero como se muestra en el gráfico adjunto también tienen una incidencia importante en la salud factores como la contaminación del agua dulce, la contaminación de la tierra y el suelo, la contaminación marina y costera, los productos químicos y los residuos.
En Europa, la mortalidad atribuible a los factores ambientales en el año 2012 fue de 1,4 millones (UNEP, 2017) y de éstos, según la Agencia Europea del Medio Ambiente en el año 2016 (EEA, 2017) más de 1/3, unos 520.000 fallecimientos, se relacionaron con la contaminación atmosférica química. En España, la propia Agencia Europea de Medio Ambiente cifra la mortalidad en relación a la contaminación atmosférica en 30.000 muertes/año y la OMS baja esta cifra a 7.000 muertes/año (Ortiz et al 2017). La discrepancia de estas cifras se debe a que en estos informes se utilizan diferentes funciones concentración-respuesta, es decir, qué parte de la mortalidad evaluada se atribuye al incremento en la concentración de los contaminantes, y están extrapoladas de estudios realizados con poblaciones de Europa y Estados Unidos, es decir, no calculadas para España. En el Instituto de Salud Carlos III (ISCIII), los autores de esta entrevista, están realizando un proyecto de investigación en el que se cuantifican las funciones concentración-respuesta específicamente para cada capital de provincia española, resultando la mortalidad anual atribuible a la contaminación a corto plazo en unas 9.200 personas. De éstas, 2.700 muertes serían atribuibles al efecto a corto plazo de las concentraciones de material particulado; 6.000 al efecto del NO2 y unas 500 a las concentraciones de ozono (Díaz & Linares, 2017). Estos valores representan una quinta parte de la mortalidad anual atribuible al tabaco y unas 8 veces la mortalidad debida a accidentes de tráfico en 2015 en España, que fue de 1.126 fallecidos.
¿Qué lugar ocupa en España en lo que respecta a calidad de vida ambiental?
Si nos centramos en la contaminación atmosférica química, hay que seguir matizando a la hora de contestar esta pregunta, ya que es preciso indicar a qué contaminantes atmosférico nos referimos. Según el informe de la Agencia Europea del Medio Ambiente, Air Quality in Europe 2017 (EEA, 2017).
España estaría muy poco contaminada por PM2.5 (Sexto por el final, según gráfico 2)
En relación al NO2, la situación es algo peor, estando en una posición media, según la Gráfica 3.
Por último en relación al ozono troposférico (O3), actualmente sigue mostrando niveles elevados en zonas suburbanas o rurales, debido a la alta insolación y a los niveles de emisión de sus precursores (fundamentalmente NOx y COV) según el Informe de la calidad del aire en España 2016 del MAPAMA (MAPAMA 2017).
En relación a los países de Europa, la situación de España en relación al O3 es más preocupante que los dos contaminantes anteriormente citados como puede verse en la gráfica 4.
De todas las partículas (PM) que contiene el aire contaminado de una gran ciudad, ¿cuáles son las que más inciden en nuestra salud y de qué manera?
El material particulado (PM) se clasifica en función del tamaño de su diámetro aerodinámico en micras; la nocividad de las partículas se basa en dos características su composición y su tamaño. Respecto a su composición, las partículas derivadas de la emisión de los vehículos diésel son de las más peligrosas puesto que gran parte de su composición son metales pesados (Mn, Ni, etc); respecto al tamaño se miden PM10 o partículas torácicas porque penetran en el sistema respiratorio y se depositan a nivel de bronquios, también se miden PM2.5 y PM0.1 o ultrafinas. Éstas dos últimas son las más nocivas porque pueden penetrar más profundamente en nuestro organismo, es decir alcanzar el torrente circulatorio generando reacciones de oxidación e inflamación sistémica, provocando diferentes problemas de salud. Como puede verse en la gráfica 5, en la que aparecen clasificadas las partículas según su tamaño y su capacidad de penetración en el organismo.
¿Qué tipo de enfermedades pueden relacionarse claramente con la presencia de partículas contaminantes en el aire?
Tradicionalmente la contaminación particulada ha estado relacionada con problemas de carácter respiratorio (desde agravamiento de las patologías crónicas como EPOC al desarrollo de nuevas alergias) y con el sistema circulatorio posteriormente (desde agravamiento de ateroesclerosis a insuficiencia cardiaca).
La gravedad de los síntomas depende del nivel de exposición y de las características de susceptibilidad de la persona expuesta (niños, ancianos). Actualmente, la contaminación particulada, en concreto las PM2.5 (IARC 2013) están relacionadas etiológicamente con el desarrollo de cáncer de pulmón. Actualmente, los impactos que se investigan son cada vez más transversales, descubriéndose afectación no sólo sobre las tradicionales causas en morbi-mortalidad cardio-respiratoria, sino encontrándose relación con otras enfermedades como Parkinson (Ritz et al, 2015), cáncer de mama (Wei et al, 2011), ansiedad (Brauer, 2015) y otros trastornos como obesidad (Christensen et al, 2015) aumentando aún más el coste socio-económico de la contaminación.
Respecto a la exposición de los niños a PM se asocia con una mayor probabilidad de bronquitis y otras enfermedades respiratorias en la etapa post-natal, mientras que la exposición intrauterina al dióxido de nitrógeno, dióxido de azufre y partículas tienen efectos negativos significativos sobre el crecimiento fetal y parámetros antropométricos al nacer (Pedersen et al, 2013). Así, la etapa de desarrollo intrauterino no está exenta de riesgos para el feto, teniendo constancia de que la placenta no lo protege de la exposición a los contaminantes ambientales presentes en la sangre materna (Olsen, 2000). Este contacto intrauterino puede conllevar resultados adversos tanto a corto plazo, como muerte fetal intrauterina y malformaciones congénitas (Lacasana et al, 2005), como a largo plazo, con morbi-mortalidades que se derivan en su mayoría de que se denomina como variables adversas al nacimiento, siendo las más destacadas el bajo peso al nacer ( Mannes et al, 2005), definido como bebés nacidos con un peso inferior a 2.500g (Nguyen, 2005) y la prematuridad (Ritz et al, 2007) al nacimiento, definida como el parto pre término, es decir antes de la semana 37 gestación.
Por otra parte, en resultados obtenidos en análisis de tipo ecológico longitudinal con series temporales en la ciudad de Madrid, se ha observado un incremento del riesgo tanto del número total de nacidos a término como de los partos prematuros asociados a las concentraciones de PM2.5 (Arroyo et al, 2016). El impacto cuantitativo de este efecto sería el de un riego atribuible del 2,2 %para el caso de las PM2.5. Es decir, que una disminución en las concentraciones de estos contaminantes en 10 µg/m3 reducirían el número de partos prematuros en un 2,2 %. El número de partos prematuros se relacionan con las concentraciones de PM2.5 durante el segundo trimestre de gestación. Por último, la mortalidad fetal se relaciona en el caso de las PM2.5 durante el tercer trimestre de gestación, con riesgos atribuibles para incrementos de 10 µg/m3 en la media semanal del 2,7% respectivamente.
¿Cómo se puede resolver o al menos minimizar el problema de la polución atmosférica de nuestras ciudades? ¿Basta con actuar sobre el tráfico, limitando el uso de vehículos, o deben de adoptarse más medidas?
Según diferentes estudios, la principal fuente de contaminación en una atmósfera urbana es el tráfico rodado, por lo tanto las medidas deben ir encaminadas tanto a reducir el número de vehículos como la cantidad de emisiones que se vierten a la atmósfera.
La situación anticiclónica que se ha producido en España durante los meses de octubre y noviembre de 2017 con una alta persistencia han llevado a los Ayuntamientos de las principales capitales españolas a adoptar medidas para el cumplimiento de la normativa existente. En el caso de la ciudad de Madrid, las medidas adoptadas han sido principalmente, limitar la velocidad a 70Km/h (Escenario 1) en las vías de circunvalación de la capital, además de prohibir el aparcamiento en la zona de Estacionamiento regulado (SER) (Escenario 2). Estas medidas se han mostrado insuficientes para disminuir los niveles de inmisión de NO2, ya que durante los días de su implementación sólo se ha conseguido reducir entre un 3% y un 5%.
El Escenario 3 en Madrid conllevaría limitar la circulación según el número par o impar de la última cifra de la matrícula, hecho que sólo ha ocurrido en una ocasión en la ciudad de Madrid. Desde el 1 de diciembre de 2017, la ciudad de Barcelona ha implementado unas medidas de restricción a los vehículos más contaminantes (en función de su cantidad de emisiones), prohibiendo la entrada a la ciudad según la clasificación de emisiones del vehículo realizada por la DGT aquellos días con situaciones episódicas de contaminación.
Desde nuestro punto de vista aunque son más acertadas el tipo de medidas realizadas en Barcelona, hay que destacar que desde el impacto en salud su efectividad es muy limitada, ya que diversos estudios muestran que son las concentraciones mantenidas durante un periodo de exposición relativamente largo las más nocivas. Este tipo de medidas anteriormente enumeradas son medidas de tipo coyuntural, dirigidas únicamente a cumplir la normativa vigente. Pensamos que para rebajar de un modo efectivo los niveles de contaminación en las grandes ciudades se han de adoptar medidas de tipo estructural que pasan por limitar el acceso de los vehículos privados a las ciudades, potenciar el transporte público, instalar aparcamientos disuasorios y cambiar el sistema de urbano de movilidad.
Las calimas son un fenómeno que ocurre con relativa frecuencia en el SE peninsular y en las Islas Canarias, dada su cercanía al desierto del Sahara, ¿qué impacto tiene la presencia de ese polvo en suspensión en la salud de las personas que viven allí?
Es cierto que las intrusiones de polvo procedente del Sáhara afectan especialmente a las regiones del SE (30,1% de los días en el periodo 2004-2009) y de las Islas Canarias (22,4% de los días en el mismo periodo); pero en otros lugares como el SW peninsular se alcanza el 25,3%, al 18,2% en el centro o al 15,8% en el NE. En todas las regiones los días que existe advecciones de este polvo, se observa un incremento en las concentraciones de PM10, con significación estadística, por tanto, por lo expuesto anteriormente un mayor riesgo de muerte tanto por causas cardiovasculares como respiratorias (Díaz et al. 2017). Otros estudios también han demostrado la incidencia de la advección de polvo del Sáhara con el incremento significativo del número de ingresos hospitalarios urgentes en la ciudad de Madrid (Reyes et al. 2014).
Por último señalar que una investigación realizada en Barcelona, relaciona las advecciones de polvo del Sáhara con el incremento días después de los ingresos por enfermedad meningocica (Tobías et al. 2011).
Habéis estudiado en detalle el impacto de las temperaturas extremas en la salud. De todos los resultados a los que habéis llegado, ¿cuál pensáis que es el más relevante? Lo que debería de saber cualquier de nuestros lectores…
Respecto al impacto de olas de calor y de frío en España se ha establecido que las olas de calor se relacionan con un aumento de la mortalidad atribuible en torno a unas 1300 personas/año (Díaz et al. 2015). Y las olas de frío suponen unas 1100 muertes al año (Carmona et al. 2016). Por tanto está clara su influencia sobre la salud, especialmente en el grupo de mayores de 65 años. Por otra parte investigaciones recientes relacionan las olas de calor con ingresos urgentes por enfermedades neurodegenerativas como Parkinson (Linares et al. 2016). Incluso con aumento de los partos prematuros y del bajo al nacer (Arroyo et al. 2016). Además las mujeres presentan una mayor vulnerabilidad frente a las temperaturas extremadamente elevadas.
La articulación de los planes de prevención para el caso del calor, establecidos en España desde el año 2004, está mostrando su efectividad. En Madrid, ha disminuido la mortalidad atribuible al calor durante la última década, especialmente en el grupo de mayor edad. Sin embargo, hay otros grupos de edad como el de 18 a 45 años en el que el impacto del calor ha aumentado (Díaz et al. 2015).
Estudios realizados analizando la tendencia en zonas representativas de la distinta climatología en España, están mostrando un claro descenso del impacto del calor desde la implementación de los planes de prevención.
Aunque la mortalidad anual atribuible al calor supera a la del frío, el mayor número de olas de calor que de frío hace que la mortalidad diaria atribuible al frío supere a la atribuible al calor (3,5 muertos/día VS 3,0 muertos/día) (Carmona et al. 2016). Pese a ello, no hay ningún plan nacional de prevención frente a los efectos del frío con excepción de algunas comunidades que si lo implementan.
Por otro lado, hay que destacar la influencia de otros factores además de los citados planes de prevención. Factores de tipo socioeconómico y demográfico e incluso urbanístico podrían afectar a la relación temperatura-salud.
¿A partir de qué momento o de qué umbral de temperatura una ola de calor dispara la mortalidad? ¿Cuál es el factor más crítico? ¿La persistencia, las temperaturas que se alcancen…?
La temperatura umbral de disparo de la mortalidad atribuible al calor es diferente en cada capital de provincia, viéndose muy influenciada por las características de adaptación climática de las personas a su entorno. Así la temperatura de disparo de la mortalidad en Madrid es de 34ºC, en Sevilla de 40ºC y en La Coruña de 26ºC de temperatura máxima diaria (Díaz et. 2015). Por lo que no es sólo la temperatura máxima diaria absoluta la que influye en la mortalidad, si no cuánto se separa ésta de la temperatura umbral. Evidentemente, este efecto es acumulativo por lo que cuánto más días dure la ola de calor mayor efecto tendrá sobre la mortalidad (Díaz et al. 2002). También hay que destacar que influyen otro factores como es cuándo se produce la ola, ya que el impacto de la primera ola de calor del año es muy superior al de las posteriores, puesto que hay mayor número de personas susceptibles (Díaz et al. 2002).
Todo apunta a que la incidencia de las olas de calor en España va a seguir aumentando en los próximos años, ¿qué tipo de medidas deberían de adoptarse para que en paralelo a ese aumento no lo haga el número de defunciones por tal motivo?
Está claro que el número de olas de calor va a aumentar en intensidad y en frecuencia en España, pero los procesos de adaptación y la implementación de medidas preventivas como se ha discutido con anterioridad van a ser clave para minimizar el impacto en salud. Un estudio recientemente publicado en la ciudad de Amberes muestra cómo este proceso de adaptación puede hacer que la mortalidad atribuible al calor se mantenga prácticamente constante pese a que aumente la temperatura máxima diaria (Sánchez-Martínez et al. 2018).
¿Cómo afecta el ruido a nuestra salud? ¿Sus secuelas se limitan sólo a los problemas de audición? ¿A partir de cuántos decibelios se produce una lesión directa en nuestra audición? ¿En qué situaciones concretas se pueden producir ruidos o sonidos de esa intensidad? ¿Qué tiene un mayor impacto en nuestra salud, un ruido poco intenso pero continuo o la exposición cada cierto tiempo a ruidos intensos? ¿Qué medidas son las más eficaces para reducir el ruido de nuestras ciudades?
De forma tradicional al ruido se le ha relacionado con la mayor incidencia de problemas auditivos como pérdida de audición, reclutamiento coclear o existencia de acúfenos. Desde el punto de vista de los efectos no auditivos a la exposición a niveles elevados de ruido se le atribuían alteraciones del sueño, estrés fisiológico, disfunción vestibular, irritabilidad e incluso problemas cognitivos.
En principio, los efectos de la contaminación acústica sobre la salud se manifestaban en personas que, en su ambiente laboral, se veían sometidas a altos niveles de ruido y se limitaban a los problemas auditivos y no auditivos antes descritos y otros de carácter inespecífico como dolores de cabeza y ansiedad. Más tarde, también en el ámbito laboral, se comenzaron a detectar trastornos cardiovasculares y otras patologías relacionadas con respuestas hormonales. Lejos de ser patologías banales, los problemas relacionados con el ruido en ambiente laboral incluyen variaciones en la presión arterial; se ha relacionado con la hipertensión e incluso se han establecido asociaciones entre los niveles de ruido en ambiente laboral y un aumento del riesgo de sufrir patologías cardiovasculares más graves como ictus, infartos y, por tanto, con un aumento de riesgo de la mortalidad por estas causas. En un ambiente laboral el tipo de exposición a este contaminante atmosférico de tipo físico, generalmente estaba relacionada con altas intensidades sonoras y se regulaba con la exposición del trabajador a cortos periodos de tiempo. Por tanto, el problema se circunscribía a un reducido grupo de personas. Posteriores estudios mostraron que no sólo la exposición a altas intensidades de ruido durante cortos periodos de tiempo producía efectos en salud, sino que largas exposiciones a intensidades sonoras más bajas tenían efectos similares. De este modo, se empezaron a relacionar patologías similares a las anteriormente descritas para el ambiente laboral, en personas que si bien, no estaban expuestas a grandes niveles sonoros, si lo estaban durante un periodo de tiempo mayor. Se iniciaron los estudios en entornos abiertos especialmente ruidosos como son las proximidades de los aeropuertos, donde se detectaron patologías en los residentes en estas zonas similares a las descritas para el ambiente laboral. Más tarde, estas investigaciones se extendieron a la totalidad de los habitantes de la ciudad, en las que el ruido de tráfico es el causante, en un 80 %, de la contaminación acústica existente. El problema pasó así de ser un problema laboral a ser un problema ambiental y, por tanto, de ser un grupo reducido el de personas expuestas a ser un problema de salud pública. Es tal su magnitud que para la Organización Mundial de la Salud (OMS), se ha convertido, tras la contaminación atmosférica, en el principal problema de salud pública.
En 2011, la OMS presentó Burden of disease from environmental noise: el primer informe a nivel mundial sobre los efectos del ruido en la salud pública especialmente importante porque por un lado se cuantificaban en un millón los años de vida saludable que se pierden en Europa occidental a causa del ruido cada año y, por otro, porque se incidía en que los efectos nocivos del ruido van más allá de los trastornos auditivos ya conocidos —como la sordera y los acufenos— y los problemas de estrés y de aprendizaje —en especial, en los niños— sino que además se establece que el ruido es asimismo un factor clave en la incidencia de enfermedades cardiovasculares y respiratorias.
La activación del sistema reticular por el ruido produce el vertido de sustancias en la sangre, como mecanismo de respuesta a una situación de estrés, principalmente, adrenalina, norepinefrina y cortisol para personas sometidas a ruido de tráfico, que podría explicar la relación entre ruido y diversas patologías cardiovasculares y respiratorias. Por otro lado la exposición al ruido nocturno produce interrupciones del sueño y esta disminución del tiempo de sueño reparador provoca un aumento de los niveles de cortisol al día siguiente y la cronificación en la producción del cortisol que a su vez se relacionaría con la activación del metabolismo del tejido adiposo con el fin de incrementar el aporte energético en el organismo.
Este mecanismo podría explicar los resultados obtenidos en estudios recientes realizados en la ciudad de Madrid que relacionan el ruido con la morbi-mortalidad por causas circulatorias y respiratorias y diabetes así como con el aumento de partos prematuros, bajo peso al nacer e incluso mortalidad fetal. Así mismo, otras investigaciones están relacionando el ruido con la exacerbación de los síntomas de ciertas patologías neurodegenerativas como demencia, esclerosis múltiple o Parkinson que podrían incidir en el aumento de los ingresos hospitalarios por estas causas. En la infografía que acompaña a este artículo se pueden observar cuál es la cuantificación del efecto asociado al ruido en la ciudad de Madrid para los diversos indicadores de salud analizados. Para el caso de la mortalidad diaria en Madrid indica que su efecto es, al menos, similar al de la contaminación atmosférica química debida a PM2,5.
Al igual que ocurre con muchas otros factores ligados al medio ambiente, el mayor conocimiento de los mecanismos biológicos que relacionan estas variables ambientales y la salud, junto con las mejoras en las técnicas y procedimientos estadísticos están llevando a establecer cuál es la verdadera implicación que el medio ambiente tiene sobre la salud. Para el caso de la contaminación acústica el proceso es similar si bien se cuenta con un mayor desconocimiento de la población general de las repercusiones que el ruido tiene sobre su salud y, por tanto, una sensibilización de la Administración prácticamente inexistente (Recio et al. 2016)
Gráfica 7. Asociaciones entre el ruido de tráfico y efectos en salud en la ciudad de Madrid. Fuente: Jesús de la Osa, 2017.
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NOTA DE LA REDACCIÓN: Desde la RAM agradecemos su colaboración a Julio Díaz y a Cristina Linares, y les felicitamos por su labor investigadora sobre los impactos de los factores ambientales en la salud, animándoles a que sigan con ella.